Dr. Turcsán Erik: Az eutanáziáról az orvos-teológus szemével

A szerző a PTF  végzős hallgatója és orvos, aki jelen cikket az etika tantárgy keretében készítette.

Bevezetés

Az élet kioltásának tilalma univerzális parancsnak tűnik, hiszen szinte minden emberi kultúrában az egyik leghangsúlyosabb törvény. Miközben a szekuláris világ minden hagyományos és a kereszténység által kialakított, vagy elfogadott erkölcsi felfogást megkérdőjelez és újraértelmez, talán csak a „ne ölj” parancsa marad az egyetlen, ahol keresztény és világi felfogás találkozik. Mindkettő szerint elfogadhatatlan az, hogy az ember önkényesen, kényszerítő körülmények nélkül elvegye mások életét.

Ezen túl azonban mind a keresztény, mind a világi etika nehéz kérdésekkel szembesül. Az élet elvételének határeseteinél az etikai magyarázat mindkét oldalon sokféle, akár egymással ellentétes szemléletet hoz elő. A következőkben az eutanázia kérdését vizsgáljuk.

Fogalmak

Az eutanázia a gyógyíthatatlan betegségben szenvedő beteg életének megrövidítését jelenti.

A görög thanatosz (halál) és eu- (könnyű, jó) szavakból összeállított kifejezés.

Fontos körülmény, hogy gyógyíthatatlan betegség, vagy állapot áll fenn, tehát nem csupán egy reménytelen helyzetből való szabadulás, vagy egy állapot megszüntetése az eutanázia célja, hiszen különben az öngyilkosság is ugyanazon megítélés alá esne. Itt azonban egy speciális helyzetben, a gyógyíthatatlan, bizonyosan halállal végződő, vagy az életet végletesen beszűkítő betegség jelenlétére adott válaszról van szó, mégpedig a részvét, együttérzés, irgalmasság indítékával.

Az eutanázia fogalmánál a konfliktust az okozza, hogy miközben jelen van az igény a szenvedésnek akár az élet elvesztése árán történő megszakítására, felvetődik a kérdés, hogy kinek van ehhez a lépéshez erkölcsi joga: Istennek, a beteg embernek, a kezelőorvosnak, hozzátartozónak, hivatalos testületnek, bíróságnak, vagy éppen egyiknek sem, ha a hinduista nézetet vesszük.

A fenti meghatározás kissé pontatlan, mert direkt módon csak az aktív eutanázia esetén igaz, hogy megrövidítik a beteg életét, de tekintettel arra, hogy széles körben az elérhető orvosi beavatkozásokat szinte természetesnek veszik, sokan a passzív eutanáziát is így fogalmazzák meg.

Az eutanázia kapcsán tisztázandó fogalom az aktív és passzív eutanázia. Ezek tulajdonképpen az élet elvesztésének módját jelentik, de az etikai megközelítések számára éles határvonalakat jelentenek.

Az aktív eutanázia során valakinek tevőleges, aktív közreműködése folytán beáll a halál. Vagy a kezelőorvos ad be halált okozó szert, vagy a beteg saját maga teszi ezt meg. A kettő együtt is működhet, pl. az orvos a beteg számára elérhető közelségbe helyez, vagy vényre felír halálos adag narkotikumot.

A passzív eutanázia során az életet meghosszabbító kezeléseket nem folytatják, vagy el sem kezdik. A passzív eutanázia esetén egy visszavonható döntésről van szó, ahol az ember nem élet és halál ura, hanem utat enged a betegség természetes lefolyásának, emellett a halál beálltáig esély van arra, hogy valami váratlan dolog történjen.

Az európai országok különböző alapállása, a klinikus szempontja

Az aktív és passzív eutanázia tekintetében az egyes országok gyakorlata eltérő. Az utilitarista szemlélet jelenik meg Hollandia és Észak-Ausztrália gyakorlatában, ahol bizonyos körülmények között megengedett az aktív eutanázia (nincs jogi következmény), Svájcban pedig nem büntetendő a beteg számára elérhetővé tenni halálos hatású szert. A háttérben meghúzódó logikát vallja többek között Ádám György is[1], aki szerint nincs értelme aktív és passzív jelzőket használni az eutanázia tekintetében, mert mindkét esetben valamit tesz a beteg, ill. orvos. Akár bead egy szert, akár leállítja az életfenntartó kezelést, akár nem kezd bele egy kezelésbe, döntésről és aktív eljárásról van szó. A legtöbb országban azonban éles különbséget tesznek a kettő között mind az orvosi etikai bizottságok, mind a jogszabályok. Ezen kívül ismertek olyan felmérések, ahol a lakosság – miközben a passzív eutanáziát pozitívan értékeli - az aktív eutanázia tekintetében egyre elfogadóbb. A 70-es évek elejétől 1985-ig terjedően vizsgálva az arány kisebb-nagyobb mértékben nőtt: Hollandia: 29%-67%; Anglia: 69-72%; Németország: 70-73%; Kanada: 55-66%; USA: 37-61%.[2]

Eközben az orvosok hozzáállása is kérdés. Míg az orvosok többsége az aktív eutanáziát elutasítja, speciális esetekben megengedően nyilatkoznak. „különös körülmények között, azon orvosok számára, akik bensőséges kapcsolatban vannak a beteggel, etikailag megengedett, hogy segítséget nyújtsanak a beteg halálához”[3] 

Az eutanázia kérdésében a kompetenciára utaló korábban feltett kérdésben a gyakorló orvos hajlamos szerepét hangsúlyosabbnak látni, mint az etikai tanulmányok szerzői. A legtöbb (nem orvos) szerző a beteg tájékoztatását, döntését húzza alá, miközben a gyakorlatban ez sokszor nem kivihető, vagy a beteg és hozzátartozója nincs abban a helyzetben, hogy józan döntést hozzon. Hazánkban a 90-es években jelent meg az igény, hogy szélesebb társadalmi megbeszélés tárgya legyen az eutanázia kérdése. Egy ilyen fórumon a SOTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás tanszékének vezetőjeként dr. Pénzes István azt vetette fel, hogy ha a beteg oly sok és fontos kérdésekben, mint diagnosztika, terápia, gyógyszerelés az orvosra bízza magát, miért éppen a betegségben töltött utolsó szakasz tekintetében ne bízhatná orvosára az ezzel kapcsolatos kérdéseket. Mint gyakorló klinikus magam is úgy látom, hogy az egészségügyi dolgozó a döntéshozás lehetőségét tekintve bizonyos előnyöket élvez. A beteg sokszor nem döntésképes, vagy ha az, az állapota és körülményei (fizikai korlátok, fájdalmak, pszichés állapot) miatt mégsem tud feltétlenül józan döntést hozni. A hozzátartozó szintén nehéz helyzetben van, a döntés felelősségét gyakran nem is vállalja. Az etikai kérdésben nyilatkozó szakember pedig, gyakorlati tapasztalat híján, az irodalomra és saját elméleteire hagyatkozik. A valóság tapasztalati ismerete véleményem szerint elengedhetetlen ahhoz, hogy helytálló véleményt formálhasson valaki az eutanázia kérdésében. Hasonló a dolog a gyermeknevelés némely kérdéséhez. Kidolgozhatunk tökéletesnek tűnő elveket, algoritmusokat pl. a fegyelmezés témakörében, de bizonytalanok leszünk egészen addig, míg nem kerülünk bele az adott helyzetbe saját gyermekünkkel. Az együtt töltött idő és élmények alapján sokkal nagyobb biztonsággal döntünk jól adott szituációban. Mielőtt azonban túlzott felhatalmazást adnánk az egészségügyi alkalmazottnak az eutanázia területén, azt is le kell szögeznünk, hogy a kezelőszemélyzet sem mentes befolyásoló tényezőktől, az ő számukra a gyógyíthatatlan és szenvedő beteg jelenthet terhet, nyomasztó érzést, vagy a kudarc megtestesítését, így véleményük nem feltétlenül objektív.

Az aktív eutanázia elutasítása és a gyakorlat

Európában az eutanázia kérdésében területi megoszlás figyelhető meg. Franciaországban megengedett a végstádiumú betegnek saját kérésére halálos dózisú narkotikumot adni, de ebben a kérdésben törvényt hozni nem terveznek, jelenleg a gyakorlatot nem jogi keretek szabályozzák. A legtöbb országban az aktív eutanázia nem alkalmazható legálisan, a törvények általában a passzív eutanázia kérdését szabályozzák változó szigorúságú korlátokkal. 1995-ben V. Costigliola, az Európai Orvosi Társaság elnöke így nyilatkozott: „… az eltérő kultúrákat tiszteletben kell tartani: Dél-Európában, ahol a katolicizmusnak erőteljes befolyása van a politikai irányelvekre, az általános attitűd az eutanázia ellen tendál, míg Észak-Európában inkább az eutanázia elfogadása jellemző…”

A magyar jog az 1997. évi CLIV. törvényben szabályozza a betegnek azon jogát, hogy a gyógykezelést visszautasítsa. A 20.§ (3) és (4) leírtak szerint körülményesnek mondható procedúra folytán ragaszkodhat a beteg a passzív eutanázia formájához (a kifejezés a törvényben nem szerepel). A döntést a beteg hozza meg, az orvosi bizottság a beteget megvizsgálja, tájékoztat és dokumentál. A törvény szerint a cselekvőképtelen, vagy abban részlegesen korlátozott beteg esetében nem lehetséges visszautasítani „olyan ellátást, melynek elmaradása esetén egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodás következne be”.[4]

A törvény nem foglalkozik a passzív eutanázia kérdésével, vagyis a gyógyulás reménye nélküli esetben alkalmazott, alapvető életműködéseket fenntartó kezelések felfüggesztésének, vagy elhagyásának lehetőségével.

Ezzel összhangban „a Magyar Orvosi Kamara Etikai Kollégiuma az eutanázia minden formáját elutasítja” (1993.július 12.).

Blasszauer Béla azt állítja, hogy a fenti törvény „nemcsak elavult, de soha nem is volt korszerű”[5], illetve az etikai kollégium állásfoglalásáról azt írja: „az állásfoglalás – enyhén szólva – megalapozatlan és képmutató”.[6]

Blasszauer a hazai gyakorlatra mutat rá, ahol mind a passzív, mind az aktív eutanázia jelen van, jóllehet bizonyosan nem gyakori esetekben. Orvosként tanúsíthatom, hogy - megfelelő szabályozás hiányában – az orvosi gyakorlat nem egységes az eutanázia területén. Egyértelműen jelen van a „feladás” gyakorlata, amikor a gyógykezelés abbamarad, vagy bizonyos elvileg szóba jövő beavatkozások elmaradnak, ha a beteg állapotára nézve javulásra nincs esély, illetve ha a halál rövid időn belül nagy valószínűséggel bekövetkezik. De találkozunk olyan kollégával, aki szembemegy a bevett gyakorlattal és a „túlkezelés”-ként definiált, erőltetett ellátást gyakorolja (e mögött alkalmanként a jogi felelősségre vonás lehetőségét minimalizáló defenzív attitűd áll).

Ha aktív eutanáziára keresünk példát, tekinthetünk a gyógyíthatatlan, öntudatlan és válságos állapotban levő, kezeléssel nem megmenthető betegre, akinek életét nem lehet meghosszabbítani sem, és aki fájdalmai miatt gyakran kábító fájdalomcsillapítót kap. Ennek mellékhatásaként azonban légzési elégtelenség léphet fel, így az orvosnak a még szükséges, de még nem veszélyes dózis megállapítása a feladata, miközben a tolerancia miatt a megfelelő fájdalomcsillapító hatáshoz a dózist folyamatosan emelni kell…

Az eutanáziával kapcsolatosan nagyon sok fogalom szerepel az irodalomban, melyek nem mindig vannak definiálva: aktív és passzív eutanázia, indirekt- és kényszereutanázia, életvégi orvosi döntések, hasztalan terápia, beszűkített kezelés. Nem sok támpontot kap az egészségügyi személyzet a döntésekben, így az empirikusan kialakult gyakorlat szabályozza az eutanáziát érintő kérdéseket. Úgy tűnik, az aktív eutanázia területén határozott állásfoglalások születnek és a beteg részéről kinyilvánított akarat a kezelések elhagyására jól körülhatárolható.

A passzív eutanázia kérdései

Ami a homályban marad, az a passzív eutanázia kérdése olyan betegnél, aki nem képes dönteni saját sorsáról.

A római katolikus egyház olyan fogalmakat használ, mint „szokásos” és „rendkívüli eszközök”. XII. Pius pápa 1957-ben az Olasz Aneszteziológiai Társaság Szimpóziumán kijelentette, hogy nem követelhető meg a rendkívüli eszközök alkalmazása a beteg életének fenntartásában.[7] Nem könnyű meghatározni, mit is ért az egyház ez alatt, de egy szerkesztőségi cikkben azt olvassuk: „… melyek magas halálozási aránnyal járnak, amelyekben igen nagy az aránytalanság a beteg fájdalma, megcsonkítása, megcsúfítása és az előnyök között…”.[8] Tehát miközben az eutanázia szót csak az aktív eutanázia értelemben használja a római egyház, és nyilatkozataiban az ember „halál feletti uralma gyakorlásának” veszélyére figyelmeztet, illetve a humánusnak tűnő eutanázia-megoldásokat „abszurdnak és embertelennek” tartja[9], az eutanázia kapcsán a végstádiumú betegek kezelésében megengedhetőnek tartja az antibiotikus- és folyadék-terápia elhagyását olyan betegeknél, melyeknél az esetleg hetekkel meghosszabbítja az életet a felgyógyulás reménye nélkül.[10] A hiábavalónak ítélt kezelések tekintetében az orvosok számára könnyebb el sem kezdeni az eljárást, mint a már elkezdett terápiát abbahagyni. Sebészként nemegyszer találkoztam ezzel a dilemmával. Ha például az egyre rosszabb állapotba kerülő, menthetetlen betegnél intravénás táplálás folyik, a kezelőorvos hajlamos mérlegelés nélkül sebész segítségét kérni abban, hogy a vénabiztosítás sikertelensége miatt vénapreparálást kérjen a sebésztől, és így folytassa az eddigi kezelést. Ez egy helyi érzéstelenítésben végzett, az infúzió bekötését lehetővé tevő kisebb beavatkozás. Míg tehát az eredeti kezelőorvos ragaszkodik a beavatkozáshoz, a sebész egy erősen megkérdőjelezhető beavatkozásra kényszerítve érzi magát, hiszen a beteg állapotát, a lehetséges kimenetelt tekintve értelmetlen beavatkozásról van szó. Később konszenzus jött létre ebben a kérdésben. Az Amerikai Orvosi Társaság állásfoglalása szerint etikai vonatkozásban nem lehet különbséget tenni ilyen esetben a kezelés felfüggesztése és megkezdésének elutasítása között.[11]

A zsidó és keresztény vallás képviselői hangsúlyozzák, hogy az élet Istentől van, azt elvenni embernek nem szabad. Amikor azonban halál-közeli helyzetekben az eutanázia kérdése felvetődik, vagy az elérhető orvosi beavatkozások igénybevételéről kellene dönteni, olyan megállapításokat tesznek, melyek nem adnak konkrét útmutatást a beteg, a hozzátartozó, vagy az orvos számára. Leggyakrabban csak arra az esetre szorítkoznak, amikor a beteg, vagy nevében valaki nyilatkozni tud a kezelésekkel kapcsolatban. A nyilatkozni képtelen beteg esetére vonatkozóan bizonytalan megállapításokat tesznek, nem nyilatkoznak, vagy olyan kifejezéseket használnak, mint pl. „túlkezelésről való lemondás”, „emberhez méltó halál biztosítása”.

Amikor a beteg oldaláról nem várható nyilatkozat a halál előtti kezelésére vonatkozóan, az elvégzendő, vagy kérdésessé váló tennivalókkal kapcsolatban előkerülnek a „hasznos”, „értelmetlen” „csak a szenvedést nyújtja meg” kifejezések.[12] Dr. Jakab Tibor pontosan megfogalmazza, milyen kérdésekben marad magára az orvos, ha a biomedikális értelemben hasznos kezelést kellene meghatározni. Végül arra jut, hogy „az a hasznos beavatkozás, ami elősegíti a beteg gyógyulását, vagy állapotának javulását, stabilizálását, a fatális kimenetelű betegség lefolyásának lassítását”. Ez alapján a passzív eutanázia kifejezésnek nem is látja létjogosultságát, mert vagy nem áll rendelkezésre a fentiek tekintetben alkalmazható módszer (ha pedig a rendelkezésre álló kezelést az orvos megvonja a betegtől, büntetőjogi tényállást merít ki), vagy a beteg nem engedi azt alkalmazni.[13]

Marad azonban így is kérdés. Ha például egy beteg láthatóan egyre rosszabb állapotba kerül, és a gyenge keringési viszonyok miatt olyan üszkösödéses folyamat alakul ki, mely amputációt tesz szükségessé, elvégzendő-e a magas combamputáció annak céljából, hogy a beteg élete néhány héttel hosszabb legyen? Elvégzendő-e a stoma (béltraktus hasfalra vezetése) kialakítása, hasonló életkilátások mellett? Saját orvosi gyakorlatomban ezek a legnehezebb kérdések az eutanáziával összefüggő kérdések tekintetében. Több kollégámmal együtt ezekben az esetekben a hozzátartozók elé tárjuk a tényeket és a bekövetkező események esélyeit, de nem bíztatjuk őket ezek igénybevételére, tapintatosan jelezzük, hogy ezt, mint az egészségügyi intézmény hivatalos álláspontját tárjuk eléjük, személyes hátteret nem adunk a tájékoztatásnak. Hiszen igaz, hogy a fatális kimenetelű betegség lefolyását (ha kis mértékben is) lassítani tudjuk, de milyen áron? Ha pedig nincs döntésre képes hozzátartozó, a kezelést végző szereplő magára marad dilemmáival.

Összegzés

Elmondhatjuk, hogy az élet végén, a fatális kimenetelű betegséggel és a halállal való szembenézés tekintetében nagy véleménykülönbségek alakultak ki azonos kultúrájú területeken is. Ezt részben az okozza, hogy az orvosi kezelés lehetőségei kiszélesedtek, és hosszúra nyúlt a betegséggel való együttélés ideje, illetve a fájdalommal és megalázó állapottal járó út a halálig. Másfelől változott a társadalom is, a szekuláris világban az önrendelkezésnek, a szabad akaratnak olyan nimbusza alakult ki, mely miatt nő az igény a halál körülményeinek megválasztására is egy olyan korban, ahol a legfőbb rossz szerepét a fájdalom, szenvedés, megalázottság játssza.

A kereszténység képviselői határozottan ellenzik az élet aktív elvételét, így az eutanáziát is, de megengedhetőnek tartják, hogy a halál előtt a beteg ember lemondhasson olyan orvosi kezelésekről, melyek elfogadásával magas árat kellene fizetni az élethossz megnöveléséért.

Az egészségügy embere kénytelen erkölcsi döntéseket hozni a halál bekövetkezte előtt rendelkezésre álló kezelések alkalmazása tekintetében, mert sem a világi, sem az egyházi vezetés nem ad olyan útmutatást, mely alapján az esetek mindegyike besorolható lenne.

Ennek hátterében állhat bizonytalanság is, de ugyanúgy a körültekintés is, hiszen a nagyobb mértékben megengedő állásfoglalásnak is megvan a maga veszélye: „csúszós lejtőt” alakíthat ki, ahol a nehezen ellenőrizhető gyakorlat nemkívánatos irányba is elmozdulhat, melyet később már nagyon nehéz lenne módosítani.

Felhasznált irodalom:

●        Dr. Blasszauer Béla, 1995, Orvosi etika, Budapest

●        Nancy Jacker, 1991, Giving Death a Hand, Journal of the American Geriatrics Society

●        1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről

●        Dr. Blasszauer Béla, 1997, Eutanázia, Budapest

●        Filó Mihály (szerk.), 2011, Párbeszéd a halálról, Budapest

Jegyzetek:

[1] Blasszauer, Orvosi etika, 62.o.

[2] Blasszauer, Orvosi etika, 68.o.

[3] N. Jucker, Giving death a hand, 39.o.

[4] 1997. évi CLIV. törvény, 20.§ (3) és (4) bek.

[5] Blasszauer, Eutanázia, 103.o.

[6] Blasszauer, Eutanázia, 99.o.

[7] Blasszauer, Orvosi etika, 74.o.

[8] Blasszauer, Orvosi etika, 117.o.

[9] Párbeszéd…, Bíró, 230.o.

[10] Blasszauer, Eutanázia, 115.o.

[11] Blasszauer, Orvosi etika, 71.o.

[12] Párbeszéd…, Szűcs, 254.o.

[13] Párbeszéd…, Jakab, 113-114.o.